Premier participant

Nom

Prénom

Courriel

Numéro de téléphone / cellulaire

Adresse

Ville

Code postal

Groupe d'âge
18-25 ans26-35 ans36-45 ans46-59 ans60 ans et +

Êtes-vous un(e) intervenant(e) jeunesse ?
OuiNon

Quelles sont vos motivations pour vivre cette journée sur le sens de l'amour véritable selon Jean Paul II ?

Comment avez-vous entendu parler de cette journée ?

Consentement par lequel j'autorise le Centre Leunis ou ses représentants à me photographier ou à m’enregistrer sur vidéo ou en audio.

Je consensJe ne consens pas

J'ai lu et compris ce qu'implique mon consentement / non-consentement.

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Deuxième participant

Nom

Prénom

Courriel

Numéro de téléphone / cellulaire

Adresse

Ville

Code postal

Groupe d'âge
18-25 ans26-35 ans36-45 ans46-59 ans60 ans et +

Êtes-vous un(e) intervenant(e) jeunesse ?
OuiNon

Quelles sont vos motivations pour vivre cette journée sur le sens de l'amour véritable selon Jean Paul II ?

Comment avez-vous entendu parler de cette journée ?

Consentement par lequel j'autorise le Centre Leunis ou ses représentants à me photographier ou à m’enregistrer sur vidéo ou en audio.

Je consensJe ne consens pas

J'ai lu et compris ce qu'implique mon consentement / non-consentement.

Avez-vous besoin d'un service de gardiennage ? (contribution libre)
OuiNon
(Réservé aux parents qui n'ont pas d'autre alternative)

Frais de la session (incluant les repas) : 70.00 $

Mode de paiement

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